Van croissant tot medicatiefout

Overmand door een vlaag van romantiek besloot ik om mijn vriendin op de zondagochtend te trakteren op ‘zelfgemaakte’ croissants van Danerolles. Ik had op zaterdag nog net een half uurtje de tijd om boodschappen te doen. In een recordtijd had ik mijn boodschappenlijst afgewerkt en alles in huis voor een romantisch ontbijt. Vol trots stond ik de volgende dag dan ook in de keuken, en ‘plofte’ ik de karakterstieke blik open. Helaas moest ik constateren dat het deeg er heel anders uitzag dan normaal. Ik had per ongelijk de petit pains ingeslagen in plaats van de croissaints. Na een bemoedigend “ja maar dit is ook prima hoor schat” van mijn vriendin ben ik in de middag toch nog even terug gegaan naar de plek des onheils:

De 2 blikken lijken enorm veel op elkaar en zijn direct naast elkaar geplaatst in het schap. Twee verschillende producten in een verpakkingen die enorm veel op elkaar lijken, we weten dat dit de kans vergroot op een menselijke fout. Deze zogeheten Look-a-Like incidenten zijn een bekend fenomeen binnen de cognitieve psychologie. Het komt er in het kort op neer dat het visueel onderscheidend vermogen van 2 objecten niet groot genoeg is voor je brein om dit als 2 verschillende objecten met elk andere kenmerken te registreren. Je brein functioneert voornamelijk op een laag attentieniveau en is dan slecht in het verwerken van details, zeker als je ook nog eens haast hebt en je boodschappenlijstje afraffelt, zoals ik. Was het ene blik bijvoorbeeld rood en klein geweest en het andere groen en groot, dan was het onderscheidend vermogen veel groter en is de kans op een menselijk fout veel kleiner.

Om het onderscheidend vermogen groter te maken kan er gespeeld worden met vorm, kleur, lettertype en –grootte (woordbeeld), plaatjes etc. Waar het op neer komt bij het voorkomen van look-a-like incidenten is om aan te sluiten bij het lage attentieniveau (skill-based) waarop mensen in veel gevallen informatie verwerken. Nu was dit nog een relatief onschuldig voorbeeld, maar in een veiligheidskritische situatie waar het om mensenlevens gaat kan de consequentie veel groter zijn. Artsen en verpleegkundigen bijvoorbeeld worden onterecht met regelmaat blootgesteld aan deze vorm van look-a-likes. Denk bijvoorbeeld aan medicatie, memocodes en bloedzakken met een laag onderscheidend vermogen:

Een ‘beter opletten de volgende keer’-instructie is dus een volstrekt nutteloze en contraproductieve maatregel. Wat wel werkt is om met de kennis van het menselijk brein het eerder genoemde onderscheidend vermogen te vergroten of om medicatie anders op te slaan en toegankelijk te maken. Deze vorm van menselijke fouten is heel goed te voorkomen en voorkomt veel schade bij patiënt en hulpverlener. Om verder te praten over deze vorm van Human Factors Engineering en medicatiefouten ben ik te bereiken op kamps@intergo.nl en +31618623586.

5 april 2016 - door Gert-Jan Kamps MSc

Delen: