Purschuim voor incidentanalyses: de menselijke fout!

In oktober vorig jaar kwam een brug over het Van Starkenborghkanaal bij Noordhorn terecht op een binnenvaartschip. Met verstoringen in de scheepvaart en schade aan brug en schip als gevolg. En daar was hij dan, in minder dan een halve dag na het incident: de grote verklaring voor alles. Een journalist schrijft dat nog onderzocht moet worden of een menselijke fout of een technisch mankement de oorzaak moet zijn geweest van dit incident. Een eerste vraag is of dit incident überhaupt zo zwart-wit is te verklaren. Hiermee sluit je namelijk een combinatie van factoren of een van die andere 50 tinten grijs uit. Maar belangrijker nog; hier wordt de suggestie gewekt dat een menselijke fout een logische verklaring kan zijn voor dit incident. Ook meer recentelijk wordt de ‘menselijke fout’ als verklaring aangedragen voor incidenten bij Shell in Pernis en het valse alarm tijdens een vermeende raketaanval op Hawaï.

Wat dat betreft zijn menselijke fouten de purschuim van incidentenanalyses: gaten in eindconclusies en analyses zijn blijkbaar op te vullen met de opmerking dat er ‘sprake was van een menselijke fout’. Vervolgens werken we het gebruik van dit purschuim nog even netjes weg met wat spaanplaten en een likje verf in de vorm van werkinstructies, protocollen of – en dit is mijn favoriet – cultuurverandering. Net zoals het onnodig veel gebruik maken van purschuim een symptoom is van slecht constructiewerk, is het onnodig veel gebruiken van de term ‘menselijke fouten’ in eindconclusies van incidentenanalyses een symptoom voor slecht analysewerk.

Het is aan de eindgebruiker, een zorgbestuurder, fabrieksmanager of brugeigenaar om deze symptomen ter herkennen. Daar helpen deze nieuwsberichten dan niet bij. Hiermee wordt de gedachte gevoed dat het gebruik van de term menselijke fouten een logische verklaring is voor incidenten. Dat is het namelijk niet. Sterker, een ‘menselijke fout’ zou eerder het startpunt moeten zijn van een analyse. De mens is immers feilbaar. En ja, mensen zijn zeker complex. Maar inmiddels weten we ook dat het gedrag en het denken van mensen tot op een zekere hoogte voorspelbaar is.

Voor goed constructiewerk heb je een goede aannemer nodig, voor goed analysewerk heb je ook een expert nodig. In mijn optiek moet die expert kennis en ervaring hebben van enerzijds verschillende onderzoeksmethodieken, en anderzijds goed onderlegd zijn op het gebied van ‘human factors’. Beide zijn aan te leren. Daarnaast zou een iets genuanceerdere berichtgeving in de media over incidenten ook een keer fijn zijn.

15 februari 2018 - door Gert-Jan Kamps MSc

Delen: