GermanWings, Just Culture en Human Factors

Na het neerstorten van het Germanwings toestel werd in kranten gepraat over het falen van de mens als onbetrouwbare factor. Maar is het enkel die mens of is er meer aan de hand? Er kwam aan het licht dat de piloot medische of psychische problemen had en daar kennelijk geen uitweg in zag. Er werden verscheurde doktersbriefjes bij hem thuis gevonden; hij zou die verscheurd hebben omdat hij anders langere tijd niet meer kon vliegen. 

Hoe kon een persoonlijk probleem voor zoveel mensen tot een ramp leiden?

De socioloog Heinz Bude herkent in de piloot een verschijnsel dat hij in de huidige samenleving ziet: de maatschappij van de angst. Angst om achterop te raken en niet te voldoen aan de doelen die men zichzelf gesteld heeft. Volgens een onderzoek in Duitsland klaagt bijna de helft van de werknemers dat ze de eisen van het werk te hoog vinden, is er een sterk stijgend medicijngebruik maar gaan mensen ondanks ziekte toch naar hun werk. Hetzelfde speelt buiten dat werk. Een paar foute beslissingen en je belandt in de onderste helft. Daarom zijn mensen bereid boven hun krachten te werken, met fysieke en psychische slijtage als gevolg, meent Bude. Dit beeld past bij de ambitieuze piloot die zo snel mogelijk gezagvoerder wilde worden en ondanks klachten niet mocht verzuimen.

Een Just Culture
Het lijkt onwenselijk dat een probleem zo hoog kan oplopen, en dat niemand inclusief de piloot, iets merkte of ondernam. Met name in de luchtvaart is Just Culture een geaccepteerd begrip: een cultuur waarin fouten en misstanden gemeld kunnen worden zonder straf of afnemen van een licentie, zolang er geen sprake is van grote onachtzaamheid. Het doel is grotere veiligheid. Zie ook de omschrijving van Eurocontrol.

Het over het hoofd zien van een kapot maar kritisch onderdeel tijdens een controle is nog te zien als een vergissing. Dat moet gemeld kunnen worden zonder dat iemand daarvoor een beschuldiging voor de voeten geworpen krijgt. Complexer wordt het iemand aan te spreken die bijvoorbeeld te hard rijdt omdat hij kostbare vertraging bij vertrek van een vliegtuig wil voorkomen. ‘Goede bedoelingen’ dus, maar kennelijk gestuurd door een organisatie waarin het geld verdienen boven veiligheid gaat. Patrick Hudson spreekt liever van een ‘fair and just culture’ waarin zowel de medewerker als de manager een rol spelen.

Een piloot die zich ziek meldt door een depressie, dat kan kennelijk niet. Een woordvoerder van de KLM zei in Trouw (27 maart jl): “Een vlieger moet fit-to-fly zijn. En bij medische problemen geldt er dus een meldingsplicht”. Germanwings verklaarde (Trouw 3 april 2015) dat ze niets gemerkt hadden van de depressies van de piloot. Vreemd genoeg zei Lufthansa, de moedermaatschappij, wel op de hoogte te zijn geweest. De vraag kan gesteld worden of een vliegmaatschappij voldoende ruimte geeft voor zo’n meldingsplicht. Werd het gemeld, is het verzwegen?

Human Factors
Wat is dan de relatie met Human Factors? Daarin draait het om goed ontwerp met oog voor de mens. Maar soms is dat niet voldoende en laat de praktijk zien dat het toch anders moet. Geen enkel technisch of menselijk systeem is feilloos. Een Just Culture is dan essentieel om ontwerpfouten aan het licht te krijgen. En die fouten kunnen zitten in een bedieningspaneel, in een procedure om controles uit te voeren maar dus ook in een organisatiecultuur. En als we Heinz Bude geloven, ook in de maatschappij. Iets om niet te vergeten als het gaat om discussies over menselijke fouten en veiligheid.

23 april 2015 - door drs David de Bruijn EurErg

Delen: