De Root Cause: Slecht ontwerp of menselijke fout?

Als gebruiker van contactloos betalen wilde ik afgelopen zondag een bedrag van € 11,23 betalen bij de lokale supermarkt. Ik kreeg echter de melding “Maximum Bereikt”. Ik schrok mij kapot, hoe kon ik nu al door mijn geld heen zijn? Ik had inderdaad net een lang weekend België geboekt, maar zo duur was dat toch ook weer niet? De kassamedewerker vroeg of ik het bedrag contant kon betalen. Enigszins gegeneerd schraapte ik mijn kleingeld bij elkaar om het bedrag van€ 11,23 te betalen ("Sorry, maar zou dat schoonmaakmiddel er af mogen?"). Eenmaal thuis controleerde ik mijn saldo en bleek dat ik voldoende saldo had. Waarom kon ik dan niet betalen?

Navraag bij mijn bank leerde dat je maximaal 3 keer achter elkaar contactloos mag betalen, daarna moet je de pincode invoeren (ongeacht hoeveel tijd er tussen de betalingen zit). Inderdaad, de dag ervoor had ik het een en ander contactloos afgerekend. Vanuit veiligheidsoverwegingen is deze begrenzing slim bedacht, zo kan er namelijk maximaal maar 3 x € 25,- zonder pincode worden afgerekend als je pas in verkeerde handen valt. Een mooie mitigerende risicobeheersingsmaatregel. Maar, ik als gebruiker moet wel op de hoogte zijn van de context van deze ingebouwde functionaliteit, en dat was zowel ik als de kassamedewerker niet. Ook de melding gaf te weinig context voor mij, ik interpreteerde de melding “Maximum Bereikt” (aantal keer contactloos betalen) als zijnde te weinig saldo op mijn rekening. Een mooi voorbeeld hoe ontwerp kan leiden tot iets dat in de praktijk wel eens wordt aangeduid met “menselijke fout”.

Nu had dit in mijn situatie niet direct grote gevolgen, zorgelijker wordt het als in een veiligheidskritische omgeving sprake is van een onduidelijke foutterugkoppeling. Een zeer ervaren anesthesist hoorde een voor hem onbekend alarm afgaan tijdens een operatie. In de 13 jaar dat hij anesthesist was, had hij dit signaal nog niet eerder gehoord. Ook kreeg hij geen andere contextinformatie aangeboden met als gevolg dat hij 5 kostbare minuten bezig was om de oorzaak van het auditieve alarm te achterhalen. Uiteindelijk bleek een ring om een luchtslang niet goed te zijn aangesloten. Gelukkig had dit geen vervelende consequenties voor de patiënt. Echter, het “critical event”, de situatie waarover men de controle verloor, was wel opgetreden. Dit is ook een voorbeeld hoe ontwerp kan leiden tot iets dat in de praktijk wel eens wordt aangeduid met “menselijke fout”.

De bovengenoemde “menselijke fouten” zijn de betrokkenen niet aan te rekenen. Het ontwerp en implementeren van de apparaten en waarschuwingen in de werksetting veroorzaakt namelijk onduidelijkheid. En juist daarom is Human Factors kennis in het ontwerpproces van apparatuur zo belangrijk. Betaal- en zorgsystemen worden namelijk alleen robuuster als deze conform de capaciteiten en beperkingen van de mens zijn ontworpen. Dit is vele malen effectiever dan gedragstrainingen, checklists en instructies om signalen beter te herkennen. Dit is iets waar ik graag aan mee wil werken. Vraag daarom onze whitepaper Human Factors voor de gezondheidszorg aan via kamps@intergo.nl.

 

30 oktober 2015 - door Gert-Jan Kamps MSc

Delen: