Alarm management op de IC: zit de mens wel in uw systeem?

Binnen het human factors gedachtengoed is de mens een onlosmakelijk onderdeel van een groter geheel. En met groot bedoelen we ook echt groot: onderdeel van het hele (productie-)systeem. We zien dat in sommige sectoren de eindverantwoordelijkheid van processen belandt bij de uitvoerder van het werk. Niet altijd heeft de uitvoerder voldoende invloed op dat grote systeem waarin hij zit om zijn werkomgeving zodanig in te richten dat hij die verantwoordelijkheid kan dragen. We denken dat dit beter en prettiger kan.

Denk hierbij bijvoorbeeld aan de IC-verpleegkundige die bij een patiënt de alarmering van de respiratiefrequentie (ademhaling) onderdrukt omdat deze niet altijd informatief is en veel onnodige en foute signaleringen genereert ('valse alarmen'). Het kunnen onderdrukken van een alarm is in de bewaking van kritische processen, zoals in de chemie en de zorg gangbaar en in het algemeen ook nuttig om foute of onnodige signaleringen ('valse alarmen') te beperken. Als dat niet kan, kan er ongewenst automatisch gedrag ontstaan bij het afhandelen van een alarm zoals het negeren ervan, omdat men denkt dat het toch weer loos alarm is. Om dezelfde redenen (namelijk non-informatie en storend) onderdrukt de IC-verpleegkundige soms ook het alarm van de zuurstofsaturatie. Het onderdrukken van beide variabelen tegelijk kan echter tot een risicovolle situatie leiden indien de IC-patiënt echt instabiel wordt, omdat de daarna volgende parameter als reactie op verslechtering van de patiënt, de hartslagfrequentie, pas relatief laat alarmeert en de toestand van de patiënt ongemerkt zo ver achteruit is gegaan dat reanimatie nodig is.

Opvallend en alarmerend is dat in dit voorbeeld het tegelijk onderdrukken van de beide variabelen technisch mogelijk is en er alleen mondelinge afspraken bestaan  om dit niet te doen als de mitigerende maatregel tegen dit risico.

De vraag is: hoe kan het dat de techniek de gebruiker hier niet in ondersteunt? Of beter gezegd: hoe zorgen we ervoor dat de organisatie het mogelijk maakt dat de techniek hier in ondersteunt? Inbedding van human factors op microniveau, de werkplek met apparatuur, is bij veel risicovolle processen zoals in de industrie al best voor de hand liggend, hoewel het soms nog steeds een uitdaging voor ons is om de kansen en voordelen uit te leggen. Op het grotere systeemniveau zijn er echter nog veel meer kansen om de factor mens optimaal in het gehele systeem te integreren.

Fabrikanten van medische technologie, verantwoordelijken voor inkoop, raden van bestuur: zit de mens voldoende in uw systeem? 

Als voorbeeld van hoe de mens meer onderdeel kan worden in uw systeem heeft Intergo recent human factors ontwerprichtlijnen ontwikkeld voor CCTV-systemen. Zij geven een antwoord op de vraag wat een operator betrouwbaar moet kunnen detecteren of lezen op de camerabeelden en hoe zijn werkomgeving, informatie- en bedieningsmiddelen en werkplek het beste kunnen worden ontworpen. Deze ontwerprichtlijnen zijn op aanvraag beschikbaar op onze speciale themawebsite.

Voor vragen of informatie over alarmmanagement kunt u contact met mij op nemen.
 

25 juni 2015 - door drs Kirsten Schreibers EurErg

Delen: