Transport & infra

Binnenvaart leert over human factors in incidentonderzoek

Een grote Europese binnenvaartbevrachter in vloeibare producten vermoedt dat ca. 20% van hun incidenten is veroorzaakt door een vorm van afleiding van bemanning in de stuurhut.
Daarom wil het onderzoeksteam van deze bevrachter leren om achterliggende oorzaken op het gebied van human factors beter te herkennen. In de binnenvaart blijkt 70% van de incidenten de menselijke factor als oorzaak te hebben (Koops, IVR, 2019).

Intergo heeft het onderzoeksteam getraind. We hebben voortgeborduurd op hun bestaande aanpak volgens de root cause analysis aanpak. De deelnemers hebben geleerd om in vijf stappen systematisch de significante elementen van menselijk gedrag te identificeren, te onderzoeken en met onderbouwing uit te leggen. De achtergrond van enkele mogelijke achterliggende oorzaken is toegelicht, zoals vermoeidheid, afleiding, situatiebewustzijn en mens-machine interactie, scheepsontwerp, communicatie en competenties en training  

De training had vooral meerwaarde voor de medewerkers van de technische dienst, die bij een incident snel ter plaatse zijn. Het team geeft aan vooral meer bewust te zijn van de eigen vooroordelen over de mogelijke toedracht. Sinds de training heeft het onderzoeksteam de eigen checklist voor de analyse geoptimaliseerd om ter plaatse beter en objectief informatie te verzamelen. Met de uitgebreidere informatie van een incident kan het onderzoeksteam beter lessen trekken en waar nodig aanvullende maatregelen treffen om herhaling van dit soort incidenten zo veel mogelijk te voorkomen.