Spoorwegongeval
Opdrachtgever: Onderzoeksraad voor Veiligheid (vh Raad voor de Transportveiligheid (RVTV)
Sector: Rail + OV » Veiligheid
Enkele malen heeft een trein die door rood licht reed (een zogenaamde STS passage), geleid tot een ongeval met grote materiële schade. Aangezien door rood rijden voor een machinist een zeer zwaarwegende fout is, ontstond de vraag hoe dit kon gebeuren.
Aanpak
Technische oorzaken waren vrijwel uitgesloten. Het doel daarbij was van dergelijke fouten te leren, niet het zoeken van een schuldige. Voortbouwend op de feitelijke gegevens van het ongeval stelde Intergo een chronologische beschrijving op van het verloop van het ongeval en koppelde dat met onder andere de (veronderstelde) waarnemingen, redeneringen en verwachtingen van de machinist.
Resultaat
In alle ongevallen is gebleken dat niet één oorzaak maar een samenloop van diverse (veronderstelde) oorzaken tot een verstoring van hebben geleid van het geroutineerde waarnemingsproces van de machinist. De onderzoeken hebben duidelijk gemaakt welke menselijke factoren een substiantieel risico vormen. De gedane aanbevelingen kunnen helpen een aantal risicofactoren terug te dringen.