… Dan zou hij geen medicatiehesje dragen maar zijn onzichtbaarheidsmantel. Het bereiden van medicatie is een veiligheidskritische taak welke concentratie en onverdeelde aandacht vergt. We weten dat een verstorende of afleidende omgeving van invloed is op de prestatie en dus de kwaliteit van het werk. Denk hierbij aan een collega die iets vraagt of een rumoerige omgeving. Verpleegkundigen die een kritieke taak moeten uitvoeren, moeten deze taak kunnen uitvoeren in een omgeving die daar ook op is ingericht¹. Helaas komt het nog te vaak voor dat mensen die medicatie bereiden gestoord worden bij dit proces. Deze verstoringen vergroten de kans op het maken van een fout. Iets wat volkomen menselijk is.

Dit werkt als volgt:

Op het moment dat ik bezig ben met een bepaalde taak, neemt dit capaciteit van mijn werkgeheugen in beslag. De capaciteit van mijn werkgeheugen is beperkt, ongeveer zo’n 5  tot 7 bitjes aan informatie kan ik tegelijk verwerken. Als ik gestoord wordt bij het uitvoeren van een taak, door bijvoorbeeld een alarm of collega (of wat dacht u van een telefoontje of berichtje op uw smartphone?), moet ik de capaciteit van mijn werkgeheugen daarvoor inzetten. Om dat te doen moet ik de informatie die in mijn werkgeheugen zit heel snel overschrijven naar mijn (kortetermijn-) geheugen. Bij dit ‘verplaatsen’ van informatie gaat contextuele informatie verloren. Als ik mij na de onderbreking weer richt op mijn oorspronkelijke taak moet ik alle informatie weer ‘terughalen’ uit mijn (kortetermijn-) geheugen. Ook bij dit proces gaat contextinformatie verloren. Ik moet dan heel veel moeite doen om mij weer bewust te richten op de situatie waar ik mee bezig was. Dit proces vergroot de kans op een ‘menselijke fout’ bij het uitvoeren van een taak, zoals een verkeerde handeling of een handeling vergeten.

Om dergelijk menselijke fouten te voorkomen is het (controversiële) medicatiehesje geïntroduceerd. Echter, niet altijd heeft het medicatiehesje het gewenste effect. Het medicatiehesje straalt namelijk een conflicterende boodschap uit. Verkeersregelaars en agenten dragen deze hesjes om op te vallen en gezien te worden. Het hesje schreeuwt dus aan de ene kant visueel “KIJK NAAR MIJ, IK BEN BELANGRIJK EN BEN EEN AUTORITEIT”, aan de andere kant heeft het de boodschap middels de tekst op de rug / borst: “laat me met rust, ik doe belangrijk werk”. Deze boodschap is conflicterend en verliest daardoor aan effectiviteit.

Ideaal zou zijn als degene die medicatie aan het bereiden is onzichtbaar wordt. Als mensen de medicatiebereider niet zien, kunnen ze deze ook niet storen. Helaas bestaat de onzichtbaarheidsmantel nog niet. Er zijn echter wel verschillende manieren om taken buiten het zicht van andere werknemers of patiënten te laten uitvoeren. Hierbij valt te denken aan bouwkundige of procesmatige oplossingen. Daarnaast zijn het niet alleen de verstoringen van collega’s en patiënten die leiden tot fouten in het medicatieproces, maar bijvoorbeeld ook ICT verstoringen².

Kortom, het maken van een fout is menselijk. Het is daarbij de taak van de organisatie om de kans op het maken van een fout te minimaliseren door een werkomgeving goed in te richten voor het ongestoord kunnen uitvoeren van een taak.

In mijn volgende blog ga ik verder in op het uitdelen van medicijnen en mogelijke verstoringen en fouten.

1. Smeulers (2016). Evidence-based Quality Improvement; a recipe for medication safety and handover of care. AMC/UvA, januari 2016.
2. Biron, A., Lavoie-Tremblay M., Loiselle C. (2009). Charasteristics of Work Interruptions During Medication Administration. Journal of nursing Scholarship, p330 – 336.

26 oktober 2016 – door Gert-Jan Kamps MSc