Blog

Purschuim voor incidentanalyses: de menselijke fout!

In oktober vorig jaar kwam een brug over het Van Starkenborghkanaal bij Noordhorn terecht op een binnenvaartschip. Met verstoringen in de scheepvaart en schade aan brug en schip als gevolg. En daar was hij dan, in minder dan een halve dag na het incident: de grote verklaring voor alles. Een... lees meer

Waarom ik Lane Departure Warning heb uitgezet

pictogram lane departure warning

Ik heb net een nieuwe auto gekocht. Niet eens een hele dure, maar wel een compleet uitgerust model. Zo is er Lane Departure Warning, Blind Spot Warning, Driver Attention Alert, Autonomous Emergency Brake System, verkeersbord herkenning, en nog meer. Geweldig, maar het zette me aan het denken…..... lees meer

De politietaak van automatisering

Een recent nieuwsbericht over de politie: “De politie is bezorgd over falende apparatuur waardoor agenten onderweg in voertuigen hun plaats niet goed kunnen bepalen. …….. Zowel bij voertuigen die zijn voorzien van het nieuwe PBS-systeem als bij voertuigen die het oude nog hebben, is sprake van... lees meer

Digitaal navigeren; wat we kunnen leren van houthakkers en zwanen

Zal ik toch nog eens proberen om naar Ameland te gaan, nu de aankomende vrije zomer om een invulling vraagt? In het verleden is mijn poging om Ameland te bezoeken mislukt. Bij de voor het eerst aangeschafte GPS op ons zeiljacht bleek het -achteraf- nog nodig om het coördinatenstelsel af te... lees meer

Weg met de mens!

Regelmatig duiken er statistieken op waaruit blijkt dat de oorzaak van ongevallen meestal het gevolg is van menselijke fouten. De getallen schommelen tussen de 60% en 90%. Of het nu gaat over ongevallen in het verkeer, de scheepvaart, de zorg of andere domeinen, de mens staat steevast op nummer... lees meer

Zorg verlenen is topsport

“Voor dag en dauw opstaan en constant scherp zijn. Continu ervaar je de druk om te presteren, je wil je teamleden niet in de steek laten. Je bent constant bezig met alles checken en dubbelchecken. Fouten maken mag niet, want dat kan grote consequenties hebben.” Niet alleen topsporters zoals Tom... lees meer

Human Factors aspecten bij zelfrijdende treinen

Human Factors aspecten bij zelfrijdende treinen. Volgens een nieuwsbericht van 30 maart 2017 op NOS.nl1 wil ProRail nog dit jaar testritten gaan maken met zelfrijdende treinen. Al eerder is een proef aangekondigd met goederentreinen op de Betuweroute. Dit lijkt een goede keuze, omdat op dat... lees meer

Human Factors at The Oscars

My fellow human factors specialist Steven Shorrock wrote an excellent blog about the incident at The Oscars where the wrong movie was initially awarded. Herein he describes what happened, and above all how it could happen. Basically the problem was in the design of the envelopes: the design of... lees meer

Matrixborden bij overweg Winsum: middel en kwaal

Na de botsing van een trein met een melktankauto bij een onbewaakte spoorwegovergang in Winsum, heeft ProRail matrixborden geplaatst. Deze borden zijn bedoeld als tijdelijke maatregel totdat de overweg beveiligd of opgeheven is. Op de borden staat: "Let op overweg". Bovendien staan er nu... lees meer

Protocol gevolgd, toch een calamiteit

Overdrachten tussen zorgverleners en afdelingen komen veelvuldig voor in de gezondheidszorg. Cruciale patiëntinformatie wordt binnen ziekenhuizen veelvuldig overgedragen tussen zorgverleners en tussen afdelingen. Deze overdrachten van informatie zijn een belangrijke en kritische stap in het... lees meer

Als Harry Potter medicatie zou bereiden ...

… Dan zou hij geen medicatiehesje dragen maar zijn onzichtbaarheidsmantel. Het bereiden van medicatie is een veiligheidskritische taak welke concentratie en onverdeelde aandacht vergt. We weten dat een verstorende of afleidende omgeving van invloed is op de prestatie en dus de kwaliteit van het... lees meer

Als je maar automatiseert, gaat het sneller en maken mensen geen fouten! Toch?!

Automatisering lijkt al heel lang het toverwoord voor hogere efficiency en hogere kwaliteit. Mensenwerk is maar langzaam en mensen maken fouten. Niemand zal ontkennen dat mensen fouten kunnen maken, en niemand zal ontkennen dat mensenwerk langzaam kan zijn, dus bewijs geleverd! Ik krijg altijd... lees meer

Treinen rijden zonder machinist; waar liggen de risico's?

In het nieuws is gekomen dat ProRail op verzoek van DB Cargo een proef gaat voorbereiden met een zelfrijdende goederentrein op de Betuwelijn. De extra beveiligde Betuwelijn zou de meest geschikte plek zijn voor de proef. In hetzelfde bericht wordt melding gemaakt dat Deutsche Bahn (DB) na 2020... lees meer

OV chip in de bus: Ontdek en Verbaas

Ook deze blog begint met een eigen ervaring, dit keer een gezinsuitstapje met de bus van Epen (L) naar Maastricht. Als we instappen veroorzaakt de kaart van mijn oudste zoon een rare bliep. Omdat het een vervangende kaart is, net gekregen, twijfelen we. Het schermpje van de OV-chipkaartlezer is... lees meer

Meer informatie is niet altijd beter

Bij mij in de straat zijn sinds kort 2 nieuwe witte beelden van fietsers aangebracht om een fietsoversteek beter onder de aandacht te brengen bij automobilisten. Ondanks de bebording die al aanwezig was bleek dit een gevaarlijke oversteek te zijn, met een lage attentiewaarde. De 3 verkeersborden... lees meer

Van croissant tot medicatiefout

Overmand door een vlaag van romantiek besloot ik om mijn vriendin op de zondagochtend te trakteren op ‘zelfgemaakte’ croissants van Danerolles. Ik had op zaterdag nog net een half uurtje de tijd om boodschappen te doen. In een recordtijd had ik mijn boodschappenlijst afgewerkt en alles in huis... lees meer

Volgende ramp gevolg van menselijke fout

"Een menselijke fout.." Dit is de kop die we helaas boven veel verslagen van ongevallen lezen. Pas geleden weer in Beieren: in Bad Aibling vonden 11 mensen de dood en waren er meer dan 80 gewonden toen 2 treinen frontaal op elkaar botsten op een enkelsporig baanvak. Nog geen paar dagen na het... lees meer

Waarom mensen door rood rijden

Elke dag rij ik met de fiets van Bilthoven naar Utrecht langs de N237. Een paar jaar geleden is de weg gerenoveerd en zijn er op de parallelweg, tevens doorgaande fietsroute, verkeerslichten geplaatst. Ze staan bij een aantal op/afritten voor huizen en bedrijven en zijn heel logisch voor... lees meer

Verpleegkundig rekenen automatiseren of automatiseren van verpleegkundig rekenen?

Dit najaar bleek dat veertig procent van de 1630 respondenten van een verpleegkundig vakblad aangaf wel eens een rekenfout te hebben gemaakt bij medicatie toediening.  In 7% van de gevallen had dit gevolgen voor de patiënt. Zestig procent gaf aan dat een collega wel eens een rekenfout maakte, met... lees meer

Inkoop van medische middelen: maatwerk als standaard voor inkoop

Er gaat veel geld zitten in medische middelen en medische technologie. Zeker in financieel moeilijker tijden is het aantrekkelijk om bij de inkoop vooral te letten op standaard producten, zodat je een zo laag mogelijke prijs moet betalen. En inkoop van standaard producten betekent ook dat je... lees meer

Tijd voor een nieuw ergonomisch ontwerp van spitsstroken?

Pas geleden stond het volgende in de krant: “Spitsstroken kunnen handig zijn om files te vermijden. Maar als het rustig is wekken ze agressie op”1. Als er weinig auto’s zijn, wordt de spitsstrook vrijwel niet gebruikt. Dat levert weer irritaties op, met bijvoorbeeld rechts inhalen ten gevolg.... lees meer

De Root Cause: Slecht ontwerp of menselijke fout?

Als gebruiker van contactloos betalen wilde ik afgelopen zondag een bedrag van € 11,23 betalen bij de lokale supermarkt. Ik kreeg echter de melding “Maximum Bereikt”. Ik schrok mij kapot, hoe kon ik nu al door mijn geld heen zijn? Ik had inderdaad net een lang weekend België geboekt, maar zo duur... lees meer

Heel holland bakt met ergonomie

Elke zondagavond zit ik  voor de buis om Heel Holland Bakt te kijken (en met mij nog zo’n 2 miljoen andere kijkers). Het leukste onderdeel vind ik dan de technische opdracht, waarin de bakkers een zeer beperkt / niet volledig recept krijgen van een ingewikkeld baksel dat zij deze keer moeten... lees meer

Lean & Human Factors: Hoe optimaal is uw optimimalisatiestrategie?

Management strategieën zoals bijvoorbeeld Lean manufacturing of Six sigma zijn erop gericht om maximaal bedrijfsresultaat te realiseren met zo min mogelijk verspillingen en varianties.  Human factors is gericht op de combinatie van bedrijfsprestaties (profit) en menselijk welzijn (people). Dit is... lees meer

Doof of Oost-Indisch doof?

Mijn zoon gaat de laatste jaren af en toe naar muziekfestivals en komt dan tevreden terug. Maar over het enorme volume van de muziek is hij echt verbaasd. Onze opvoeding is in elk geval op dat punt geslaagd want hij weet dat het slecht is voor je oren. Hij neemt nu standaard oordopjes mee. Bij... lees meer

Het nieuwe rij-examen: Blindelings vertrouwen op nieuwe technologie?

Met ingang van 1 januari 2016 is het bij het rij-examen voor de auto toegestaan om diverse hulpsystemen in de auto geactiveerd te hebben. Tot dusver was dat niet toegestaan1 Ik rijd zelf in een wat oudere auto, die nog niet de modernste hulpsystemen heeft. Maar de eerste ervaring met... lees meer

De fietsapp: grenzen aan automatisering?

Om bij te dragen aan het verbeteren van de verkeersveiligheid heeft een verzekeraar een app ontwikkeld voor smartphones die inkomende berichten en sociale media gebruik blokkeert bij snelheden boven vijftien kilometer per uur.  De app is bedoeld voor automobilisten, maar werkt ook op fiets,... lees meer

Heeft het zebrapad nog nut?

Op LinkedIn speelt zich momenteel een interessante discussie af over het nut van zebrapaden. Deze discussie rond de zin van zebrapaden legt een dilemma bloot. Enerzijds stelt Berrie den Brinker dat het zelfstandig deelnemen aan het verkeer een essentieel onderdeel vormt van de kern van het VN... lees meer

Human Factors: Niet trainen, maar beter ontwerpen

De ervaring leert dat er nogal wat verwarring heerst rondom de term Human Factors. Om de ‘menselijke factor’ te beïnvloeden zie ik een tendens binnen veel organisaties om ongewenste gebeurtenissen te voorkomen met pogingen om gedrag te veranderen. Dit door middel van trainingen of procedures,... lees meer

Het belang van een onderscheidende interface

Afgelopen vrijdag wilde ik uit eten gaan en ik had een restaurant in gedachten onder de rook van Rotterdam. Dus ik google de naam van het restaurant (X) en de eerste hit is “Restaurant X”. Hebbes. Ik klik door: “Welkom bij X” en een telefoonnummer met 0181… ik heb gelijk gebeld en gereserveerd,... lees meer

Alarm management op de IC: zit de mens wel in uw systeem?

Binnen het human factors gedachtengoed is de mens een onlosmakelijk onderdeel van een groter geheel. En met groot bedoelen we ook echt groot: onderdeel van het hele (productie-)systeem. We zien dat in sommige sectoren de eindverantwoordelijkheid van processen belandt bij de uitvoerder van het... lees meer

Human factors en duurzaam projectmanagement - Partner of last?

Krijgt u het ook zo lekker warm van duurzaam projectmanagement? Het is een nieuwe benadering binnen het projectmanagement. De eerste associatie in de wandelgangen gaat vaak over ecologische aspecten, zoals recycling van materialen, bewust omgaan met energie en voedingsstoffen etc. of over het... lees meer

Gebrek aan kennis eindgebruiker kost banken geld

Er komt toch weer een ‘officiele’ omzettingstool van de banken voor het omzetten van oude bankrekeningnummers naar IBAN. Veel klanten blijven er moeite mee hebben en alternatieve tools blijken soms frauduleus. Voor de banken betekende dit een aanvankelijke investering in een naar hun zeggen... lees meer

Cognitieve gevolgen van de Apple Watch.

Google Glass, Microsoft Hololens en de Apple Watch, de grote techreuzen staan niet stil in de ontwikkeling van nieuwe producten voor particuliere consumenten en werknemers. Monteurs, verpleegkundigen en piloten lopen inmiddels rond met een iPad. Hetgeen niet geheel zonder procesrisico’s is.... lees meer

Verminder breinstress en verbeter werkprestaties

Uit cijfers van het Centraal Bureau voor de Statistiek bleek afgelopen week dat er dit jaar voor het eerst meer werknemers uitgevallen zijn door psychische klachten dan door lichamelijke klachten. Om lichamelijke klachten op het werk te voorkomen zijn er allerlei maatregelen en middelen... lees meer

Pas op: ergonomische muizen!

Vandaag als ontbijt-TV: “Wist je dat?” op RTL4. Nieuwsgierig als ik ben, en ervan overtuigd dat er veel is wat ik niet weet, ben ik even blijven hangen. En toen kwam ook nog eens de “ergonomische muis” voorbij. Een computermuis, wel te verstaan. (bron: handshoemouse.com) Lekker basaal... lees meer

Je weet niet wat je niet weet

Voor mijn nascholing maak ik vaak gebruik van kleuren, om iets te highlighten, te mindmappen of om gekke associaties te tekenen om zodoende de stof beter tot mij te nemen. Tijdens het studeren merkte ik op een gegeven moment dat er 1 kleur miste uit mijn doos met stiften, ik kon er maar niet op... lees meer

GermanWings, Just Culture en Human Factors

Na het neerstorten van het Germanwings toestel werd in kranten gepraat over het falen van de mens als onbetrouwbare factor. Maar is het enkel die mens of is er meer aan de hand? Er kwam aan het licht dat de piloot medische of psychische problemen had en daar kennelijk geen uitweg in zag. Er... lees meer

Over blauwalg, verkiezingen en medicatielabels

Bij de laatste verkiezingen werden kleuren gebruikt om het onderscheid te maken tussen de Provinciale Staten en Waterschappen. Ondanks dat water meerdere kleuren en tinten kan hebben zal blauw bij de meeste mensen geassocieerd worden met water. Het is dan niet raadzaam om voor de Waterschappen de... lees meer

Lijnenspel schept verwarring

Dit is de titel van een artikel in Het Parool van zaterdag 7 maart. Een nieuw fietskruispunt in Amsterdam schept verwarring, en wordt vergeleken met een Mondriaan met een vleugje Esscher. Wat kan een human factors specialist hier nu aan doen? Een korte observatie bevestigt 2 zaken: het is een... lees meer

Katja's bodyscan vs Intergo's werkbelastingscan

Onlangs was het programma Katja’s Bodyscan te zien. In deze eerste aflevering ging het over stress en probeerde Katja antwoord te krijgen op de vraag wanneer stress nou goed is en wanneer niet. Om dat uit te zoeken werden er verschillende testen gedaan, waarbij steeds een kortdurende... lees meer

Een museum zonder licht

In Soesterberg is het Nationaal Miltair Museum (NMM) geplaatst. Het is een combinatie van het Militaire Luchtvaart Museum uit Soesterberg en het Legermuseum uit Delft. Een topmuseum over alles wat met het leger te maken heeft. Het is een imposant gebouw dat in de ruime vlakte van de voormalige... lees meer

File bij de supermarkt

In ons dorp is een nieuwe Albert Heijn gebouwd. Er is een ruime parkeerplaats en ook een lange rij fietsenrekken waar je je fiets kwijt kunt. Ondanks deze faciliteiten kun je op drukkere momenten gemopper horen. Mensen met karretjes of fietsen lopen heen en weer op de stoep tussen de... lees meer

Costa Concordia: Een human factors perspectief

Gisteren is Kapitein Fransesco Schettino van het cruiseschip Costa Concordia veroordeeld tot 16 jaar gevangenisstraf voor dood door schuld (32 doden), het vroegtijdig verlaten van zijn schip en het veroorzaken van schipbreuk. In de nasleep van de ramp zijn er verschillende beschuldigingen... lees meer

Pizza en LED-verlichting

Uit onderzoek is naar voren gekomen dat LED schermen veel blauw licht uitstralen. Blauw licht heeft negatieve invloed op het bioritme van de mens en de gezondheidsraad waarschuwt nu ook voor dit vermeende negatieve effect van LED verlichting. Door het blauwe licht wordt namelijk de aanmaak van... lees meer

Visueel genot en ongemak

Een museum bezoeken is altijd een genoegen. De bezoeker wil graag een museum bezoeken ter lering ende vermaak. Ondanks dat alles in de zalen gericht is op de visuele beleving, valt het op dat dit niet altijd geldt voor het visuele gebruik van het interieur van een museum. Een voorbeeld is... lees meer

Hoe breng je een boodschap over?

Kent u dat? Koffie op je werk. Met een beetje betere kwaliteit van de koffie (of een goedkope automaat) mag je zelf suiker en melk toevoegen aan je koffie. Dat zit vaak in zakjes. Hebt u ooit eenheid ontdekt in de kleur of vormgeving van die zakjes? Kunt u altijd in 1 oogopslag herkennen of er... lees meer

Van voor naar achter..

Sinds kort heb ik een nieuwe hybride auto, een Toyota Auris, uiteraard een automaat. Wat mij hierbij opviel is dat de auto een niet-ergonomisch pookje heeft. Neem het volgende voorbeeld bij het wegrijden uit een parkeervak: Als ik vooruit moet wegrijden, moet ik het pookje naar achteren trekken,... lees meer

Een DJ in de operatiekamer?

Afgelopen week verscheen er in de media het bericht dat ‘ruim de helft van de Nederlandse chirurgen wel eens naar muziek luistert tijdens het opereren’ en dat ’15% dat altijd doet’   Bij het luisteren naar muziek tijdens het werk spelen een aantal overwegingen een rol. Bij bepaalde... lees meer

Pincode vergeten?

Lekker op vakantie in Spanje. Niet duur, maar af en toe moet er toch geld gepind worden. Niet erg moeilijk zou je zeggen, afgezien van de taalkeuze (nooit geweten dat er zoveel Spaans-varianten bestaan). Ook weet ik dat de volgorde van handelingen van land tot land kunnen verschillen. In... lees meer

Vals alarm is dodelijk

Overheid en brandweer promoten het aanbrengen van rookmelders in gebouwen. In kantoren en andere ‘werkgebouwen’ heel normaal en verwacht iedereen ook dat het aanwezig is, in je eigen huis is dat wat minder vanzelfsprekend. Ik vind veiligheid belangrijk. Daarom heb – of liever had – ik al jaren... lees meer

Zorgrobot Zora

Afgelopen dinsdag zond de EO een documentaire uit over de zorgrobot Zora. Zora is gemaakt ‘om ouderen een plezier te doen’ en om de eenzaamheid van ouderen in verzorgingshuizen tegen te gaan. Volgens de makers in de reportage brengen ouderen 95 % van de tijd alleen door. Met de aanstaande... lees meer

De zelfrijdende auto komt eraan

Er worden proeven gedaan door Google en Volvo. Maar ben je straks wel veilig als er zo’n zelfrijdende auto aankomt? De auto krijgt veel sensoren en slimme software. Deze zouden zelfs in staat zijn te voorspellen dat een fietser wil gaan afslaan. Nu zal dat lukken als de fietser netjes een hand... lees meer

Optimaal het heen en weer krijgen

Bedienpanelen bij een lift variëren zo sterk in het ontwerp dat vaak onduidelijk is wat precies de bedoeling is. Mensen met een visuele beperking kunnen er al helemaal geen wijs meer uit. Het eerste voorbeeld is van een lift in een openbaar gebouw in Nederland. Het is hier de bedoeling om de... lees meer

Het virtuele fietspad

Na een bezoekje aan mijn ouders rijden we ’s avonds over de Lochemseweg door het bos. Het is een provinciale weg (N339) die van Epse naar -inderdaad - Lochem loopt. Foto 1. Zicht op een provinciale weg Het is donker, op grote afstanden staan lantaarnpalen aan één kant van de weg. Links en... lees meer

Ik ben mens, dus ik ben een human factors expert?

Tja, hoe ingewikkeld is dat nou, ontwerpen vanuit de gebruiker? De ontwerper is immers zelf een mens en potentiële gebruiker van het te ontwerpen product. Maar maakt dat de ontwerper direct een human factors expert? In deze blog wordt (in het Engels) helder uitgelegd waarom dat zeker niet het... lees meer

Echt betere besluitvorming en minder fouten met EVS?

De Inspectie gezondheidszorg heeft zojuist een twintigtal softwareproducten als medisch hulpmiddel onderzocht, voor inzicht in de mate waarin de producten met CE-markering voldoen aan de wet op de medische hulpmiddelen.  Dat rapport is hier te downloaden. Medische hulpmiddelen en dus ook EVS... lees meer

Wat vindt de ergonoom van gebogen beeldschermen?

Al fantaserend over verlanglijstjes voor de aankomende decembermaand, valt het oog op een nieuw snufje: gebogen beeldschermen. Er zijn al gebogen TV’s voor de consumentenmarkt en er gaan geruchten over nieuwe modellen smartphones met een gebogen scherm. Zou de nieuwe trend van gebogen... lees meer

Googlebril: kwaal of zegen?

Onlangs in het nieuws: "Verkeerspsycholoog: verbied Googlebril altijd in het verkeer". Hierin maakt Karel Brookhuis van de Rijksuniversiteit Groningen duidelijk dat Google Glass in het verkeer afleidend zal werken. Met name voor jongeren zou de bril levensgevaarlijk kunnen zijn. Nu al verbieden... lees meer

CCTV Richtlijnen

In toenemende mate wordt cameratoezicht ingezet. Bijvoorbeeld voor de bewaking van de openbare orde, toegangsbeveiliging, maar ook bij de besturing van processen in de industrie. Bij de keuze voor CCTV-systemen ligt de focus vaak op de kwaliteit van de camera's, de bandbreedte en andere... lees meer

Het nieuwe Rijksmuseum: Wordt de kunst daadwerkelijk ontsloten?

De voorbereidingen voor mijn bezoek aan het Nieuwe Rijksmuseum beloven veel goeds: e-tickets en de fraaie app voor de smartphone zijn snel geregeld. Het museum stelt zichzelf een dubbele taak van belangrijk rijksmonument én hoogwaardig museum dat voldoet aan de hoogste eisen van techniek,... lees meer